Anforderung eines digitalen Impfzertifikates per E-Mail

Bitte beachten Sie: Wenn Sie in unserer Praxis gegen CoVid-19 geimpft worden sind, können Sie hier die Erstellung und Zusendung per E-Mail
Ihrer "QR-Codes" für den digitalen Impfnachweis bei uns anfordern.

Gerne erstellen im Rahmen unserer zeitlichen Möglichkeiten auch Impfzertifikate für externe Personen, die noch nicht in unserer Praxis waren und auswärts geimpft wurden.
In diesem Fall müssen Sie aber zur Identifikation persönlich in unsere Praxis kommen, ein Versand per E-Mail ist nicht möglich.
Bitte laden Sie sich zu diesem Zweck hier die erforderliche Selbsterklärung [151 KB] herunter und bringen Sie diese ausgefüllt und unterschrieben zusammen mit den darin aufgeführten Dokumenten mit.

Wenn noch eine zweite CoVid-Impfung für Sie ausstehend ist, bestellen Sie bitte erst nach Abschluss der Impfungen die beiden Impfnachweise gemeinsam.

Wir werden Ihre Anforderung so bald wie möglich bearbeiten, bitten Sie aber, zu beachten, dass es aufgrund der sehr grossen Impf-Nachfrage zu Verzögerungen kommen kann.
Ein Rechtsanspruch durch die Anforderung auf Ausstellung und/oder Lieferung der QR-Codes entsteht nicht.

Durch die Nutzung des Anforderungsformulars erklären Sie, die Informationen zum Datenschutz gelesen und verstanden zu haben. Sie erklären sich mit der automatisierten Be- und Verarbeitung der personenbezogenen Daten zum Zweck der Bearbeitung und Dokumentation Ihrer Anfrage einverstanden.
Wir können kein Haftung für die Sicherheit Ihrer Daten im Internet übernehmen.

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Ich beauftrage hiermit die Familienpraxis Karlstein mit der Erstellung und E-Mail-Übersendung der QR-Codes für den Digitalen Impfnachweis der bei mir in der Familienpraxis Karlstein durchgeführten Corona-Impfung(-en)

Datum meiner CoVid-Erstimpfung in der Familienpraxis Karlstein

(siehe Impfpass)

Datum meiner CoVid-Zweitimpfung in der Familienpraxis Karlstein (falls bereits zweimal geimpft).

(siehe Impfpass)

Datum meiner CoVid-Dritt-/Boosterimpfung in der Familienpraxis Karlstein (falls bereits dreimal geimpft).

(siehe Impfpass)

Bitte achten Sie auf die exakte Schreibweise Ihrer E-Mail-Adresse, da sonst eine Zustellung nicht erfolgen kann.

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Mit der Absendung dieses Formulars bestätige ich, die Datenschutz- und Nutzungsbedingungen gelesen zu haben und zu akzeptieren.

Ich bin über 16 Jahre alt und versichere die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Diese werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage und zur Kontaktaufnahme durch die Familienpraxis Karlstein und die Übersendung meiner QR-Codes benutzt. Ich werde die mir übersandten Impf-QR-Codes nicht missbräuchlich verwenden und vor dem unbefugten Zugriff Dritter schützen. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit dem oben Stehenden einverstanden.